DKK A JINÁ ONEMOCNĚNÍ NEZRALÉHO SKELETU

autor: MVDr. Milan Snášil, CSc. a MVDr. Karel Čoudek

Zcela náhodou jsem objevil tento článek, který pojednává o tolik dnes diskutované dysplazii. Proto si myslím, že si ho spousta lidí ráda přečte. Dík patří MVDr. Snášilovi, který mi dal k jeho publikaci svolení. Tady tedy je:

Končetina představuje funkční jednotku, kde onemocnění jednoho orgánu, ať je to kost, kloub, sval nebo nerv, negativně ovlivní i orgány ostatní. Jako dysplazie se označují všechny vývojové poruchy orgánů a nejen, jak je obvyklé, pouze dysplazie kyčelního kloubu (tzv. Dysplazia acetabuli) u psů. Jsou vrozené nebo vznikají během růstu a mohou se vyskytnout na všech kostech a vést tak k poruchám vývoje kloubu ramenního (trpasličí plemena), loketního, kolenního, kyčelního (luxace pately).

Pod pojem dysplazie kyčelního kloubu zahrnujeme abnormální utváření tohoto kloubu. Postihuje především velká a těžká plemena psů, ale příležitostně může postihnout i plemena malá a kočky. Statisticky je výskyt stejný u samců i samic. Dysplazie je vývojové, dědičné, po narození se neprezentující onemocnění, vznikající pravděpodobně z různých příčin. Fenotypovou expresi podmiňují faktory vnějšího prostředí, zejména je studována úlohy výživy, která spolu se stupněm zátěže je hlavním negenetickým faktorem ovlivňujícím projevy dysplazie. Dědičnost dysplazie spočívá v polygenní, založené predispozici k tomuto omenocnění. Pro pochopení vzniku dysplazie kyčelního kloubu je nutné si připomenout některá základní anatomická fakta a vývojové schéma tohoto kloubu.

Kyčelní kloub se skládá z kloubní jamky (acetabula), jehož kloubní plochu tvoří v tomto místě se stýkající kosti pánve kost kyčelní, sedací a stydká. Druhou částí kloubu je kloubní hlavice stehenní kosti. Obě tyto struktury jsou pokryty kloubní chrupavkou a mezi nimi je tenká vrstva čiré, vazké tekutiny synovie, která umožňuje hladký pohyb ploch po sobě. Důležitou součástí kloubu jsou také přilehlé měkké struktury kloubní pouzdro, vazy, svaly, cévy a nervy. Hlavice stehenní kosti přechází výrazným krčkem v tělo stehenní kosti a jejich vzájemné postavení, úhel, který mezi sebou svírají, také podstatně ovlivňuje utváření kyčelního kloubu. Na acetabulu jsou výraznou strukturou jeho kraniální (přední) a dorzální (horní) okraj, jejichž utváření je rozhodující pro posouzení hloubky kloubní jamky. Zvířata se rodí s normálně vyvinutým základem kostí a ani intrauterinní stresy nejsou dostačující pro vznik deformačních změn na kyčelním kloubu, které by pak vedly k rozvoji dysplazie. Nejkritičtějším pro správný vývoj kloubů je období od narození do dvou měsíců stáří, kdy se původně chrupavčité základy jak kostí pánve tak stehenních kostí postupně formují z tzv. osifikačních center v kosti a vyvíjejí se i svaly a nervy s kyčelním kloubem související. Ukončení vývoje jednotlivých kostí je současně spojeno se zánikem chrupavčitých plotének. Obecně u kostí pánve zanikají růstové chrupavky mezi čtvrtým až šestým měsícem života. Ploténka hlavice stehenní kosti se uzavírá mezi sedmým až jedenáctým měsícem života. Proto se doporučuje rentgenovat zvířata až po dokončení hlavního vývoje skeletu, tedy od 12 měsíců, velká a těžká plemena ještě později. Vývoj později dysplatického kloubu je odlišný; hlavní příčinou je chybné nebo spíš neúplné vyvinutí kloubní jamky, nejčastěji způsobené předčasným ukončením vývoje a uzávěrou růstových zón kostních struktur acetabula, příp. defektním utvářením jednotlivých kostí, jejichž výsledkem je mělké acetabulum kloubní hlavice, která pak nedostatečně zapadá do mělké kloubní jamky a její pohyb v kloubu je volnější (laxní kloub). Výraznější namáhání a opotřebování kloubních chrupavek a jejich častá traumatizace abnormálním pohybem v takovém kloubu způsobuje, že kost ležící pod touto chrupavkou na tyto inzulty reaguje různými změnami kostní tkáně, tzv. remodelací (přestavbou) kosti.

Remodelace může být spojena se zahuštěním kostní spongiozy nebo s tvorbou nové kosti, tzv. osteofyty (kostní výběžky). Tyto změny se obecně označují jako progresívní sekundární artróza kloubu. Sktaroza se vyskytuje v oblasti zatěžovaného kostního okraje kloubu, osteofyty v místech nejmenšího zatížení. Změnám podléhají i přilehlé měkké struktury, zejména kloubní pouzdra. Větší pohyb v kloubu vede v první fázi k uvolnění kloubního pouzdra, doprovázenému zvýšenou produkcí synoviální tekutiny, a v rozšíření kloubní štěrbiny. Později kloubní pouzdro zesiluje a v místě úponu na kost dochází k jeho mineralizaci rtg. průkazné jako tzv. Morgan linie. U kloubů postižených vyšším stupněm dysplazie dochází vlivem mělkého acetabula a volného kloubního pouzdra k subluxaci až luxaci kyčelního kloubu.

Nástup sekundárních změn je pak o to časnější. Všechny výše zmiňované abnormality kloubu mají svůj charakteristický rentgenologický obraz, který je protikladem zatím jediné uznávané, nikoli však jediné detekce dysplazie kyčelního kloubu. Jsou rozpracovány i jiné způsoby průkazu postižení se snahou snížit věkový limit selekce, ale zatím není potvrzena míra spolehlivosti těchto vyšetření. Pro plemena, u nichž je rentgenologické vyšetření na dysplazii kyčelního kloubu zahrnuto do selekčního programu, je podkladem pro vyšetření u nás schválená norma FCI. Podmínkami pro vyšetření je splněný věkový limit, který je u většiny plemen minimálně 12 měsíců, některá plemena mají tento věkový limit posunutý (16-18 měsíců), plemeno RTW 18 měsíců, trvalá a čitelná identifikační značka (u nás zatím pouze tetovací číslo). Rentgenogram se musí provádět v hluboké sedaci nebo celkové anestezii (uspání). To má vliv na splnění, pro posouzení požadovaných technických, projekčních, parametrů udávaných normou FCI. Snímek se provádí v pozici I., v tzv. extenzní pozici. Na snímku by měla být zachycena celá pánev a obě stehenní kosti, včetně kolenních kloubů. Pouze u obřích plemen je dovoleno posunout pánev tak, aby na snímku byly obě pately (čéšky). Symetričnost pánve posoudíme podle tloušťky těl kyčelních kostí a velikosti obou foramen obturatum (ucpané otvory).

Stehenní kosti by měly probíhat rovnoběžně mezi sebou a současně s podélnou osou těla, pately jsou umístěny uprostřed dolní části stehenní kosti a linie spojující kůstky pately půlí. Jakkoliv projekčně nedokonalé pořízení snímku se může pak také negativně promítnout v konečném hodnocení, zejména v případě hraničních stupňů DKK. Na snímku musí být dále trvale vyznačena zkratka plemene s identifikační značkou jedince a označení stran.

Doporučuje se také vyznačení data vyšetření. Snímky odpovídající kvality se zasílají na referenční pracoviště, kde se posuzují a vyhodnocují podle mezinárodně uznávané normy (nekvalitní snímky se zasílají zpět ke škodě psa i majitele). Rentgenový nález se uvádí ve stupních dysplazie kyčelního kloubu. Podkladem pro určení stupně je měření úhlu dle Norberga (který je jediným objektivním měřítkem posouzení), k němuž se pak hodnotí pozice středu hlavice a kongurace kloubních ploch j ako míra hloubky acetabula a v neposlední řadě postižení kloubu sekundárními artrotickými změnami. Posouzení těchto změn je vždy zatíženo subjektivní chybou. Proto by ho měli provádět jen pracovníci s dostatečnou znalostí této problematiky.

Schéma FCI pro posouzení dysplazie kyčelního kloubu:

Stupeň A

Bez příznaků dysplazie - anatomická pravidelnost, hlavice stehenní a acetabulum jsou kongruentní (souběžné), kloubní štěrbina je úzká a stejnoměrná, úhel dle Norberga je cca 105 stupňů (nebo více).

Stupeň B

Přechodný, téměř normální kyčelní kloub - mírná anatomická nepravidelnost, hlavice stehenní kosti a acetabulum jsou v nepatrné míře inkongruentní (nesouběžné), úhel dle Norberga je 105 stupňů - nebo se střed hlavice stehenní kosti nachází směrem dovnitř od horního okraje acetabula, hlavice a acetabulum jsou kongruentní a úhel dle Norberga je větší než 100 stupňů.

Stupeň C

Lehká dysplazie - patrná anatomická nepravidelnost, hlavice a acetabulum jsou inkongruentní, úhel dle Norberga je větší než 100 stupňů, na okraji acetabula, hlavici nebo krčku stehenní kosti se mohou objevit malé příznaky osteoartrózy.

Stupeň D

Střední dysplazie - zřetelná anatomická nepravidelnost, zřejmá inkongruence mezi hlavicí a acetabulem se zřetenou subluxací, úhel dle Norberga je větší než 90 stupňů, objevuje se oploštění okraje acetabula, hlavice ztrácí svůj kulovitý tvar, příznaky osteoartrózy (přítomnost tzv. medůz a Morgan linie jako důsledek proliferace kloubního pouzdra).

Stupeň E

Těžká dysplazie - výrazná anatomická nepravidelnost, zřetelná subluxace až luxace, úhel je pod 90 stupňů, zřetelné oploštění předního okraje acetabula, deformace hlavice stehenní kosti (plochá hřibovitá), další příznaky osteoartrózy (medůza a Morgan linie), tvorba osteofytu.

Toto klasifikační schéma může být přizpůsobeno i starším psům, ale přítomnost sekundárních degenerativních změn musí být interpretována s ohledem na věk psa. Klinicky se toto onemocnění projevuje sníženou aktivitou, kulháním, potížemi při vstávání, omezením pohybového úhlu v kyčelním kloubu. Pozitivní pohyby v kloubu jsou bolestivé, někdy je slyšitelné lupnutí nebo krepitace. Klinické potíže často nekorelují se stupněm rentgenologicky zjištěných artrotických změn. Ošetření a léčba dysplazie by měly zlepšit mechaniku kloubu, pozastavit postup artrózy, odstranit bolesti a zvětšit pohyblivost. Medikamentózní podávání analgetik a antirevmatik je zaměřené proti bolestem, z dalších jsou to podávání podpůrných přípravků na obnovu kloubní chrupavky, omezení zátěže a udržování optimální tělesné hmotnosti. Z chirurgických řešení je nejmodernější metodou léčby totální náhrada kyčelního kloubu, jejíž rutinní provádění je zatím u nás ve stádiu příprav a je finančně náročné.

Jiná chirurgická řešení pouze na kratší či delší dobu odstraní napětí nebo sníží bolestivost (přetnutí nebo vytnutí svalu musculus pectineus), příp. zlepšují mechaniku kloubu (resekce hlavice). Ze strany chovatelských spolků je metodou boje proti DKK přísná a svědomitá selekce jedinců při zařazování do řízené plemenitby.