Přístup k chronickým otitidám psů

Patricia D. White, DVM, MS: Medical management of chronic otitis in dogs.
Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian.1999:Vol. 2;716 - 728


Jako otitis externa označujeme zánět zvukovodu od ušního boltce k bubínku. Otitis media je zánět středního ucha, tj. bubínku a tympanické buly. Nejčastější příčinou neúspěšné léčby chronických otitid je nespolupracující pacient nebo jeho majitel, nemožnost důkladného vyšetření zvukovodu
a bubínku, nevhodně zvolená léčba nebo chybné určení primárního nebo predispozičního faktoru.
Dokladem důležitosti otitid je široká škála lokálních ušních preparátů na našem trhu. Praktici se při jejich výběru častěji řídí svým dojmem nebo oblíbeností produktu bez zhodnocení současného zdravotního stavu. Tento přístup „pokus-omyl“ může vést k chybnému managenentu otitid. Čím déle otitida přetrvává, tím více dochází k hyperplastickým změnám a může se objevit
i postižení středního ucha. K dosažení klinického efektu léčby je třeba znát složení jednotlivých produktů a léčivo vybírat až po zhodnocení klinického stavu.
Zvukovod je chrupavčitý útvar lemovaný chlupovými folikuly, mazovými žlázami a modifikovanými apokrinními (ceruminózními) žlázami až do úrovně ušního bubínku. Primární funkcí zvukovodu je přenos zvuku a ochrana bubínku a středního ucha. Otoskopickým vyšetřením zdravého ucha zjistíme hladký, zánětem nepostižený zvukovod a neporušený bubínek. Bubínek se jeví jako tenká, eliptická, poloprůsvitná blanka, která odděluje vnější a střední ucho.
Za bubínkem můžeme pozorovat manubrium mallei. Bubínek pomáhá rezonanci zvuku na sluchové kůstky a chrání vnitřní ucho před vnějším prostředím.
Zánět vnějšího ucha může být akutní nebo chronický. Příznakem akutního zánětu bývá erytém a edém. Akutní zánět bez infekce můžeme být spojen
s primárním procesem, např. hypersenzitivitou, cizím tělesem, parazity nebo traumatem. Narušením mikroprostředí ucha se zvyšuje sekrece žláz. Pokud primární příčinu nerozpoznáme a nezačneme léčit, podpoří se rozvoj bakteriální nebo kvasinkové infekce. K akutnímu neinfekčnímu procesu dochází nejčastěji u alergických pacientů. Akutní infekční otitida, která následně vzniká je pak léčena a primární příčina zůstává neodhalená.
Neléčený zánět progreduje v epidermální a glandulární hyperplazii se zvýšenou sekrecí žláz. Krátce nato se zastavuje migrace epidermální buněk a cerumen se akumuluje ve zvukovodu. Zvýšená vlhkost, teplota a akumulace keratinózního materiálu podporuje mikrobiální růst. Následně dochází k hyperkeratóze a akantóze, k lichenifikaci a zúžení zvukovodu. V posledním stadiu se ušní chrupavka stává rigidní, v extrémních případech osifikuje.
Pokud se u pacienta diagnostikuje otitis media, znamená to, že ušní bubínek
je nebo v minulosti byl porušený. Otitis media musíme předpokládat vždy
při ruptuře bubínku, při změně jeho barvy nebo opacity, při chronických rekurentních zánětech nebo při výskytu příznaků postižení faciálních nebo sympatických nervů. Jestliže příznaky zánětu přetrvávají i přes prováděnou terapii déle než dva měsíce nebo dojde po přerušení léčby k recidivě, hovoříme o chronických otitidách.
V patogenezi otitid se uplatňují predispoziční, primární a udržovací faktory.
Při prvních příznacích otitidy je nutné všechny tyto faktory důkladně posoudit, abychom předešli přechodu do chronického stadia.
Predispoziční faktory jsou faktory rizikové. Mezi ně řadíme podmínky prostředí (vlhko, horko), nepřiměřená péče (škubání chlupů, používání pudru), anatomické vlivy (klopené ucho, stenóza zvukovodu, relativně vyšší množství žláz a chlupových folikulů) nebo systémová a imunosupresivní onemocnění. Tyto faktory se v patogenezi uplatní samostatně velmi zřídka, ale působí změny v mikroprostředí ucha a dávají tak možnost vzplanutí opurtunní infekce.
Cizí tělesa, neoplazie, ektoparazité (Otodectes cynotis, Sarcoptes scabiei, Demodex sp.), hypersenzitivita (atopie, kontaktní nebo potravní alergie)
a poruchy keratinizace (idiopatická seborrhea, endokrinopatie, autoimunitní onemocnění) patří mezi primární faktory, které přímo způsobují otitidy.
Udržující příčiny jsou často hlavním důvodem neúspěšné terapie.
Jedná se o bakteriální a kvasinkové infekce, progresivní patologické změny (edém, hyperkeratóza, fibróza, hyperplazie apokrinních žláz, stenóza zvukovodu) a otitis media.
Pro diagnostiku chronických otitid je důležité zjistit primární příčinu onemocnění, stupeň postižení středního ucha a identifikovat a odstranit udržovací faktory.
Anamnéza by měla zahrnovat informace o vzniku, trvání, progresi procesu, dosavadní medikaci a odpovědi na ni. Na základě důkladné anamnézy si praktik může vytvořit diferenciálně diagnostický plán.
Dermatologické vyšetření se může stát vodítkem pro odhalení primární nebo predispoziční příčiny. Při klinickém vyšetření si všímáme přítomnosti edému, průměru zvukovodu, množství, charakteru a zápachu exsudátu.
Cytologické vyšetření je jednoduché, vyžaduje minimální materiálové vybavení a je časově nenáročné. Hodnotíme množství a typ nalezených
buněk a mikroorganismů.
Bakteriální kultivaci a test citlivosti na antibiotika provádíme vždy, když chronická infekce neodpovídá na terapii, cytologicky bylo zjištěno velké množství bakterií nebo je diagnostikovaná či předpokládaná otitis media. Při ruptuře bubínku odebíráme vzorky ze zvukovodu i středního ucha. Rezistence na některou z antimikrobiálních látek zjištěná in vitro nemusí být v korelaci s klinickou odpovědí, protože aplikací do zvukovodu je docíleno vyšší koncentrace než při systémové medikaci.
Oboustranné otoskopické vyšetření je stěžejní, ale nemusí být proveditelné pokud je zvukovod silně edematózní nebo hyperplastický. Aplikací lokálních glukokortikoidů může být vyšetření usnadněno. Při vyšetření zkontrolujeme přítomnost ulcerací, cizích těles a nádorů zvukovodu, celistvost a celkový stav bubínku.
Použití RTG v diagnostice otitid je omezené. Radiograficky se zobrazují jen chronické změny, jako např. osifikace chrupavek nebo ztluštění buly.
Před zahájením léčby je třeba uši vyčistit od ušního mazu tvořeného keratinocyty, zbytky předchozích léčiv, sekrety žláz, bakteriemi a kvasinkami. Hluboké čištění a výplach většinou vyžadují sedaci nebo celkovou anestézii, protože většina zánětů bývá bolestivá. Pokud je zvukovod silně edematizovaný nebo stenotický, podáme pacientovi prednison (5-7 dní v dávce 0,5-1 mg/kg/den). Majitele bychom měli informovat o dočasném či trvalém vestibulárním syndromu nebo hluchotě jako možném následku výplachů.
K rozrušení mazu před výplachem můžeme použít cerumenolytika. Ještě před jejich aplikací odebíráme vzorky na cytologické a bakteriologické vyšetření. Mezi šetrné prostředky patří Epi-Otic. Cerumenolytika aplikujeme deset minut před výplachem. Vlastní výplach se provádí přiměřeným množstvím teplého fyziologického roztoku. Příznakem dosažení správného tlaku je mírný výtok výplachového roztoku. Zbytek vody může být odstraněn močovým katetrem pro kočky nebo měkkým katetrem připojeným na injekční stříkačku.
Kontrolu účinnosti čištění provedeme otoskopicky. Pokud je to nezbytné, musí se celý proces zopakovat. Použitím vatových tamponů může dojít k traumatizaci, ulceraci nebo krvácení nebo maz zatlačíme hlouběji do zvukovodu.
Po odstranění ušního mazu vyšetříme ušní bubínek. Jestliže vypadá normálně a zvukovod je čistý, můžeme aplikovat lokální antimikrobiální látky. K eliminaci otoku použijeme prednisolon (0,5 mg/kg) a dále aplikujeme antibiotika celkově. Použitá lokální a celková antibiotická terapie by měla být rozdílná a může být změněna po získání výsledků kultivace. Další kontrolu zdravotního stavu doporučíme za 7-10 dní, abychom se ujistili o uspokojivém výsledku předepsané léčby nebo ji doplnili.
Pokud má bubínek jinou barvu, je opakní nebo vyklenutý ven, je indikována myringotomie sterilní jehlou nebo polypropylenovým intravenózním katetrem. Aspirovaný obsah se vyšetří cytologicky a bakteriologicky. Potom vypláchneme střední ucho teplým fyziologickým roztokem, naředěným povidon-jodidem nebo roztokem octa s vodou (4:1).
Kultivací získáme širokou škálu mikroorganismů-Staphylococcus intermedius, Malassezia pachydermatis, Pseudomonas sp., Proteus sp., E. coli nebo enterokoky. Výběr antibiotik se řídí cytologickým vyšetřením, kultivací a testem citlivosti. Celková antibiotická terapie je nezbytná po dobu minimálně čtyř týdnů. Nejvíce používaný je cefalexin (22-33 mg/kg 2x denně), chloramfenikol (50 mg/kg 3x denně) a flourochinolony, např. enrofloxacin (5-10 mg/kg/den).
V ušních a očních preparátech jsou nejčastěji obsaženy aminoglykosidy. Jsou vysoce účinné proti Pseudomonas sp., ale působí ototoxicky.
Polymyxin B je účinný proti G- bakteriím, zvláště Pseudomonas sp. Oftalmologika obsahují polymyxin B samostatně nebo v kombinaci s glukokortikoidy a mohou být bezpečně použita do zvukovodu.
Fluorochinolony působí proti Pseudomonas sp. Enrofloxacin můžeme použít ve formě kapek neředěný nebo ředěný (4:1) 2x denně. Lokální aplikací je dosaženo vyšší koncentrace než systémovým podáváním. Antibakteriální působení Tris-EDTA je potencováno kombinací s aminoglykosidy.
Lokálně použití glukokortikoidů redukuje zánět a pomáhá navodit normální mikroprostředí ucha. Lokální ušní preparáty obsahují betametazon, flumetazon nebo desoximetazon. Použití silnějších kortikoidů než prednisolonu ale může zkreslovat výsledky některých vyšetření a nelze kontrolovat stupeň jejich absorpce.
Do ukončení terapie je třeba provádět otoskopické a cytologické vyšetření v dvoutýdenních intervalech. Během antibiotické terapie se může objevit oportunní kvasinková infekce, kterou je možné přeléčit lokálními antimykotiky.
Ke každému pacientovi musíme přistupovat individuálně podle jeho současného klinického stavu. Majitele je třeba seznámit s péčí o pacienta a prognózou onemocnění. Jestliže dochází k masivní exsudaci, majitel by měl před aplikací léčiv zvukovod vyčistit. Používání čistících přípravků by měl přerušit pokud se ucho po čištění jeví výrazně horší. Klient by měl být také poučen o nutnosti chirurgické intervence při selhání konzervativní léčby. Chirurgickou léčbu volíme v případech proliferace bez odpovědi na medikamentózní terapii, mineralizace chrupavky, tumorů, masy obturující zvukovod nebo pokud pacient nebo majitel netoleruje medikamentózní léčbu.